Customer Information
အမည်/ Name
*
မှတ်ပုံတင်(သို့) နိုင်ငံကူးလက်မှတ်နံပါတ်/ NRC/ Passport Number
*
စာရင်းသွင်းခဲ့သည့် ဖုန်းနံပါတ်/ Registered Phone Number
*
စာရင်းသွင်းခဲ့သည့် မေးလ်လိပ်စာ/ Registered Email Address
*
ကတ်နံပါတ်/ Card Number
*
Details of Dispute Transaction
Transaction is disputed at
*
CB Bank
Other Bank
ATM
E-Commerce
POS Machine
အကြောင်းအရာ/ Please describe the reason
*
ငွေလွှဲခဲ့သည့်နေ့/ Transaction Date
*
ငွေလွှဲခဲ့သည့်အချိန်/ Transaction Time
*
** E.g., 02:30 PM **
လွှဲခဲ့သည့်ငွေပမာဏ/ Transaction Amount
*
Merchant Name/ ATM Location
*
I confirm that the details given above are true and correct. I agree to comply with the terms and contitions applicable to the conduct of e-banking facilities which I have read and understood.